Examen del torax
El tórax es la parte del cuerpo humano que esta entre el cuello y el diafragma. Contiene los pulmones, al corazón, a grandes vasos sanguíneos como la arteria aorta, a la vena cava inferior, a la cadena ganglionar simpática de donde salen los esplènicos, la vena ácigo mayor y menor, al esófago conducto torácico y su división el mediastino,parte de la traquea y muchas otras estructuras mas.
Las funciones del a caja torácica es proteger los órganos internos de traumatismos mecánicos que de otra manera podrían lesionarlos. La caja torácica tiene la particularidad de ensancharse para permitir la inspiración. Ademas, el ultimo par de costillas es denominadas las flotantes, ya que solo están unidas a las vertebras en la parte posterior y anteriormente, este par es libre; lo que permite su ensanchamiento en el embarazo.
La caja torácica tiene una formación ósea constituida por la vértebras dorsales, el esternón y las costillas que protegen al corazón y a los pulmones y entre los cuales se encuentran una serie de musculos denominados musculos intercostales. El ser humano tiene 12 vértebras dorsales, que se unen al esternón por medio de 12 pares de costillas, que son huesos alargados en forma de arco. esta articulacion entre costillas con el esternón por medio de los cartilagos le permiten la ampliación en los movimientos respiratorios.
 Examen semiologico de la caja toracica
comprende las 4 tecnicas basicas de la semiologia que son:
lineas de referencia para el examen del torax se dividen en lineas del plano anterior, posterior y lateral
Cara anterior
Línea media anterior: borde superior del mango del esternón al apéndice xifoides.Línea esternal lateral: a lo largo del borde lateral del cuerpo del esternón. Línea paraesternal: esta situada entre la línea esternal y medioclavicular o a 7.5 cm. De la línea media anterior. Línea medioclavicular: se traza perpendicularmente desde el punto medio de la clavícula. Línea mamaria: línea vertical que pasa por el pezón, o externa a la línea medioclavicular. Plano del ángulo de Louis: se proyecta en la articulación entre el mango y el cuerpo del esternón, a nivel de T4. Plano xifoesternal: se proyecta en la articulación entre el cuerpo y el apéndice xifoides a nivel de T9 cara lateral Línea axilar anterior: va a lo largo del pliegue anterior de la axila, en el borde inferior del pectoral Línea axilar media: va entre la línea axilar anterior y la línea axilar posterior hacia el tubérculo de la cresta iliaca Línea axilar posterior: va a lo largo del pliegue posterior de la axila en el borde inferior del dorsal ancho. cara posterior Línea media posterior: se proyecta con relación a las apófisis espinosas de las vértebras torácicas. Línea escapular: va a lo largo del ángulo inferior de la escápula. Plano de la espina de la escápula: se proyecta donde se origina la espina de la escápula a nivel de T3. Plano del ángulo inferior de la escápula: se proyecta anivel de T
Se deben evaluar lo siguiente:
Al nacer : 44 Resp/min 5 años : 26 Resp/min
15-20 años : 20 Resp/min
20-25 años : 18 Resp/min 25 a 30 años : 16 Resp/min mayor de 40 : 18 Resp/m in·
Profunda, suave y manifiesta.
Rápida superficial. Disnea. Ortopnea. Taquipnea/Bradipnea. Hiperpnea/Hipopnea. Resp. De Cheyne- Stokes. Resp. De Kussmaul. Resp. De Biot. Resp. Paradojica. Resp. Alternante. Respiración forzada. palpacion
Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del tórax. Para hacer más nítida esta sensación, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensión o se “ahueca” (como formando una concha acústica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el término que habitualmente se usa, de uno y otro lado.
La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:
Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalación de un tubo pleural), filtra aire al tejido subcutáneo y al palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutáneo (tenga presente que no tiene relación con el llamado enfisema pulmonar, que es un daño de los pulmones; y respeco a las “crepitaciones” que se palpan, no tienen relación con unos ruidos pulmonares que llevan el mismo nombre y que se describen más adelante).
Información que se obtiene al complementar la información obtenida con la percusión y la palpación:
•en el caso de un pulmón enfisematoso, una crisis asmática, o un pneumotórax: sonoridad o hipersonoridad a la percusión y disminución o ausencia de transmisión de vibraciones vocales.
Fíjese que incluso antes de practicar la auscultación, mediante la percusión y la palpación ya se tiene información valiosa respecto a lo que está ocurriendo en los pulmones. De toda formas, no se sienta frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan claras (por ejemplo, muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares asociadas a derrames pleurales, y los hallazgos al examen físico no son tan nítidos).
Percusión.
La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra mano como percutor (para revisar cómo hacerlo vea el capítulo sobre Técnicas de Exploración). El método directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el tórax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con tórax hiperinsuflados).
Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el área ventiladas de los pulmones en dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación del hígado).
El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.
Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida.
Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pié), puede ocurrir:
Auscultación. 
Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones:
Antes de auscultar al paciente , hay que hacerle toser siempre para liberarle las vías respiratorias de los mocos. Se ausculta el pulmón y el corazón
.
La auscultación puede ser directa o indirecta
auscultación directa: se hace aplicando directamente el oído sobre el tórax desnudo del paciente para poder percibir los sonidos diagnósticos.
auscultación indirecta: se utiliza el estetoscopio o fonendoscopio para localizar sonidos en el tórax.
Auscultación del corazón
Al auscultar el corazón se le pide al paciente cuando se debe inspirar y espirar, siempre con el paciente sentada. Se coloca en la punta del esternón, por debajo de la articulación de ambas clavículas con este y a la altura aproximada del pezón, donde se oyen mejor las válvulas tricúspide, pulmonar, aórtica y mitral.
los ruidos normales del corazón se denominan S1 y S2.
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcación de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torácica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia.
Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpación y la percusión, con la auscultación también se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que respire por la boca y más profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma más nítida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso de los niños pequeños, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran, etc.
Ruidos pulmonares:
Ruidos normales que ocurren durante la respiración:
Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche más atenuado o simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga nítidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultación se efectúa más alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas más periféricas, se logra distinguir en forma más ténue lo que el paciente pronuncia. Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:
Como se puede ver, bajo el término de “crepitaciones” se reunen sonidos que se pueden escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razón de esta agrupación sería fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afección y otra, por lo menos basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clínica, es más factible formarse una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.
En obstrucciones bronquiales:
En inflamación de las pleuras:
En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parénquima pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona más superior del derrame, podría ocurrir:
En estrecheces a la vía aérea alta:
En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia:
Resumen que integra los principales hallazgos del examen físico en distintos cuadros clínicos:
lesiones de la caja toracica:
Se produce en los primeros días posoperatorios los signos mas importantes son elevación del diafragma, limitación de sus movimientos, disminución de los ruidos respiratorios y, a veces, unos pocos estertores en el lado afectado. A la inspección la temperatura, pulso y respiraciones están aumentados, el paciente esta congestionado, molesto, pero no parece gravemente enfermo, percibe la presencia de moco en su garganta; a la percusión y auscultación se puede descubrir disminución del ruido respiratorio, limitación de los movimientos del diafragma y a veces pero no siempre pequeños estertores en la base pulmonar del lado afectado.  Un bronquio principal esta ocluido y todo el aire de un pulmón ha sido completamente resorbido, el pulmón esta mas o menos comprimido y el mediastino se halla desviado hacia el lado afectado. A la inspección presenta cianosis, disnea, gran dificultad respiratoria y dolor moderado o intenso; en la palpación la traque esta desviada hacia el lado enfermo, han desaparecido las vibraciones vocales y en el lado afectado el tórax se dilata poco o nada; la percusión da macicez, las maciceces cardiacas y mediastinica están desviadas hacia el lado afectado; la auscultación no se percibe ruido respiratorio ni se transmite la voz, a veces se oyen estertores bronquiales fuertes, el diagnostico se confirma cuando se obliga al paciente a toser con fuerza o se le somete a aspiración traqueal.  Es una complicación gravísima, no debe producirse si antes de operar se vacía el estomago y se vigila adecuadamente al paciente mientras se recupera de la anestesia, a pesar de todas las precauciones, la aspiración puede ocurrir y no es imposible que tal complicación pase inadvertida, debe sospecharse cuando haya disnea, cianosis y fiebre pocas horas después de despertar el paciente de la anestesia. Émbolos voluminosos pueden producir cambios mínimos en el examen de los pulmones, se admiten dos tipos de embolia pulmonar; la dependiente de infarto periférico del pulmón, con participación pleural y la ocasionada por oclusión de ramas importantes de la arteria pulmonar. En el Infarto pulmonar la inspección los signos son los de una pleuresía seca aguda muy localizada, el paciente tiene dolor neto que s agrava cuando intenta respirar profundamente, la frecuencia respiratoria esta poco aumentada y no hay cianosis, ocasionalmente elimina algunos esputos tenidos de sangre; la palpación en la fase precoz puede percibirse a veces un roce a nivel de la zona pleural afectada; la auscultación en el lado afectado , las respiraciones están disminuidas y puede percibirse un roce pasajero, en ocasiones el único síntoma son unos cuantos estertores, en los pacientes hay que explorar las extremidades en busca d tromboflebitis mínima, incluso cuando son ambulatorios, siempre que sufran una pleuresía seca. Embolia pulmonar cuando el embolo es voluminoso y se aloja en ramas importantes de la arteria pulmonar, los signos físicos son de colapso circulatorio agudo, el paciente esta pálido, con respiración rápida de sed de aire y la presión arterial es baja; la inspección el paciente casi siempre presenta ansiedad y angustia, hay cianosis pálida con distención de las venas del cuello, el pulso suele ser rápido, con presión diferencial pequeña e hipotensión neta; la auscultación la frecuencia cardiaca puede estar aumentada o relativamente disminuida, los pulmones suelen estar claros por auscultación en las formas de embolia mayor y en los casos mas graves la muerte se produce sin que se hayan desarrollado signos pulmonares importantes, la presencia de dolor y esputo sanguinolento suele indicar que el infarto es mas periférico, de volumen y gravedad menores. Su causa principal es la aspiración de material extraño, émbolos infectados, necrosis en una zona de atelectasia o neumonías duraderas, suele comenzar varios días o semanas después de la intervención, con fiebre, tos y dolor torácico, los signos físicos suelen ser ligeros que no cabe fiar en ellos, en casos avanzados y no tratados, el absceso se rompe en un bronquio y produce esputo de olor muy fétido. Los principales focos de infección son la apendicitis, la ulcera perforada, la colecistitis y la pancreatitis, pero cualquier infección peritoneal puede ser causa de absceso subdiafragmatico. La fiebre no es obligatoria, a veces el único síntoma es la anorexia, dependen sobre todo de su localización, la rapidez con la cual se produce y la presencia o ausencia de aire en la cavidad de absceso. La infección del espacio posterosuperior suele provenir del apéndice, la del espacio anterosuperior derecho, de la vesícula o duodeno, la del espacio posteroinferior izquierdo, del páncreas. Inspección, a veces hay fiebre ligera, pero con antibióticos quizá no aparezca por un tiempo, el dolor no es neto, ni se produce cuando el paciente respira profundo, no hay cianosis ni disnea. En casos no tratados, la perforación del absceso en una zona indemne como a pleura, el pulmón o la cavidad peritoneal, puede producir dolor intenso y colapso, la inspección cuidadosa del tórax puede demostrar expansión disminuida del lado afectado, muy notable en casos mas avanzados puede descubrirse edema o macicez de los flancos en las infecciones de espacio posterior, o también por debajo del borde costal en las infecciones del espacio anterior. Percusión, en el lado afectado el diafragma esta fijo o se mueve poco y se halla en posición elevada cualquiera que sea el espacio interesado en las infecciones del espacio superior suele haber derrame pleural por encima del diafragma muy elevado, sin signos de desplazamiento cardiaco o mediastinico, debe hacer sospechar absceso subdiafragmatico. Cuando el absceso tiene gas, puede percibirse una zona de resonancia aumentada por encima de la macicez hepática, con otra zona de macicez por encima de esta, a consecuencia del derrame pleural y la comprensión del pulmón. Palpación, observar el espacio anteroposterior derecho esta por debajo del borde costal, por delante, entre las costillas, especialmente entre los espacios intercostales sexto a decimo; espacio posterosuperior derecho, a nivel de los espacio los intercostales decimo, undécimo y duodécimo por detrás en el flanco; espacios derechos inferiores, por debajo del borde costal, en la parte anterior, como en la palpación de hígado o vesícula; espacio superior izquierdo, debajo de las costillas por delante en el epigastrio, en la zona anterolateral a nivel de los espacios intercostales sexto a decimo; espacio anteroinferior izquierdo, hipocondrio izquierdo por debajo de la jaula torácica; espacio posteroinferior izquierdo, a nivel de la duodécima costilla por detrás y en el flanco izquierdo. La comprobación cardioscópica de un diafragma inmóvil es signo adicional de absceso subdiafragmatico, pero muchas veces los rayos X no son concluyentes y es necesario recurrir a exámenes muy cuidadosos repetidos diariamente para corroborar el diagnostico.  |
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